黄俊山

　　患者郑某，女，62岁。

初诊（2018-8-28）

　　主诉：失眠7年，加重1个月。

　　7年前，患者因丈夫酗酒、不求上进而焦虑、担心出现失眠，以入睡困难甚则彻夜不眠为主要表现。就诊时见胸闷，急躁，面红，心悸（否认心脏病史）。舌暗有齿痕，苔白厚。

　　辨证分析：患者失眠诱因明确。因丈夫酗酒出丑伤及患者颜面，令患者失望、愤怒、抑郁。肝喜条达，主疏泄而藏魂，若情志不遂，木失调达，肝失疏泄则肝气郁结，魂不守舍而失眠。

　　治法：疏肝解郁，行气活血。

　　处方：柴胡疏肝散加味。

　　柴胡15克 白芍15克  枳壳10克 川芎15克

　　陈皮10克 甘草6克   香附10克 合欢皮15克

　　丹参15克 牡丹皮15克 佛手10克

　　按语：柴胡疏肝散是疏肝解郁的常用方剂。柴胡疏肝解郁为君药；香附理气疏肝，助柴胡以解肝郁，川芎行气活血，助柴胡解肝经之郁滞，两药相合，增其行气之功，为臣药；陈皮、枳壳理气行滞，芍药、甘草养血柔肝，甘草调和诸药。加入合欢皮疏肝解郁，丹参活血行血，牡丹皮凉血活血，佛手疏肝理气。全方使肝气调达，血脉通畅，营卫自和。

二诊（2018-9-4）

　　服上药后眠尚可，情绪明显好转。紧张时出现胸闷，心悸，纳可，二便调。两胁肋闷胀，睡前偶有头痛。既往曾有“白大衣”高血压。舌暗有齿痕，苔白。

　　处方：上方加郁金15克，姜半夏10克，蔓荆子15克，夏枯草15克。

　　按语：效不更方，患者服前方有明显改善，原基础方柴胡疏肝散继续使用。有胁肋闷胀，加郁金以加强疏肝解郁之力。睡前偶有头痛，加法半夏燥湿化痰，蔓荆子清肝利头目。

三诊（2018-9-11）

　　服药后患者症状好转。舌紫暗有齿痕，脉细数。

　　处方：守上方，川芎加量至20克，增强行气活血之功。

四诊（2018-9-17）

　　治疗后患者睡眠明显改善。但近期又逢丈夫酗酒，患者情绪波动很大，见烦躁，心悸，胸痛，影响睡眠。舌暗有齿痕，脉沉细。

　　处方：上方加黄芩10克、龙骨10克。有烦躁，在前方基础上加黄芩清热泻火，龙骨重镇安神。

　　按语：患者经前三次治疗，睡眠明显改善，但一见到或想到丈夫酗酒，心情差到极点，各种肝气不舒的症状会再次出现。此患者的治疗，要以认知行为疗法（CBT）为主，协助患者理清思路，合理安排日常生活。告知患者，帮助丈夫戒除酒瘾，是消除她焦虑的根本原因。患者自认为不可能改变其丈夫大半辈子的饮酒习惯，进而劝导患者既然不可能改变别人，就先管好自己，控制好自己的情绪。